近日，根據(jù)中央、省相關(guān)文件精神，結(jié)合醫(yī)保工作實際，印發(fā)了《職工基本醫(yī)療保險門診共濟實施細則》（以下簡稱《細則》）?！都殑t》自2023年1月1日起正式實施。那么，門診共濟保障制度究竟是什么？政策覆蓋哪些群體？對我們看病購藥又將產(chǎn)生哪些影響呢？在此，公司為大家一一進行解答。
n為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？
我國職工醫(yī)保自1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。這次改革的核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變。
n“共濟”指的是什么？
“共濟”即共同幫助、共同保障。它是保險的本質(zhì)，也叫“大數(shù)法則”，意思是把大家的錢放在一起，共同抵御疾病風(fēng)險?！都殑t》的出臺將實現(xiàn)兩個方面的“共濟”：一是大共濟，即門診統(tǒng)籌。職工醫(yī)保參保人的門診費用以前主要通過職工個人賬戶保障，現(xiàn)在可通過統(tǒng)籌基金的大池子來報銷，實現(xiàn)了全體參保人的范圍內(nèi)的共濟保障。二是小共濟，即家庭共濟。職工個人賬戶的金額不再只能自己使用，家庭成員間可以共享，實現(xiàn)了家庭成員間的互相保障。
n《細則》覆蓋哪些人群？
職工門診共濟保障機制覆蓋參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險全體人員。
n關(guān)于門診統(tǒng)籌待遇是如何規(guī)定的？
《細則》明確普通門診統(tǒng)籌待遇為：一個自然年度內(nèi)，對于統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。政策范圍內(nèi)支付比例按照醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)置為：一級及以下60%、二級55%、三級50%；最高支付限額1800元。享受職工醫(yī)保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點，年度最高支付限額提高至2000元。普通門診統(tǒng)籌基金支出費用計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額10萬元內(nèi)。
n《細則》實行后，職工個人賬戶會有什么變化？
一是計入辦法有所變化。在職職工個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位按6.8%繳納的基本醫(yī)保費用全部計入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)人員個人賬戶計入水平為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員由統(tǒng)籌基金按改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%定額劃入個人賬戶；二是使用范圍有所擴大。擴大到參保人員在定點零售藥店購買藥品（準(zhǔn)字號、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）、醫(yī)用耗材和消毒用品（衛(wèi)消字）發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。2023年底前，實現(xiàn)家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材和消毒用品等。
n改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？
一是個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人保障的減少，這部分錢放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。二是新制度實現(xiàn)了代際轉(zhuǎn)移。絕大多數(shù)人年輕的時候沒病，費用積累到老年的時候用，但實際上靠個人積累是非常有限的，不足以保障需求。而社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是新制度將產(chǎn)生基金效能。統(tǒng)籌基金費用不僅為參保群體門診費用買單，醫(yī)保部門還要去跟醫(yī)療機構(gòu)博弈，跟藥企博弈，藥品集中采購就是最典型的集國家之力為大眾謀福利的案例。這樣一來，個人賬戶權(quán)益沒有被侵蝕，積累仍舊歸自己使用，同時還達到了共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果。
n《細則》出臺后對參保職工有什么好處？
首先最為直接的感受是，原來到醫(yī)院看病不住院費用沒辦法報銷，如今去門診看病購藥費用也可以報銷了；二是個人賬戶上的錢，原來只能個人使用，如今可以為配偶、父母及子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)支付費用了；三是在藥店原來個人賬戶只能用于購買符合規(guī)定的藥品，以后在定點藥店購買藥品（準(zhǔn)字號、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）、醫(yī)用耗材和消毒用品（衛(wèi)消字）發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用
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